Rellena todos los campos del siguiente boletín de inscripción y a continuación pulsa en Enviar formulario. Solo en caso de problemas para el envío por internet, lo imprimes y nos lo envías vía fax o correo ordinario.
DATOS DE INSCRIPCIÓN
Nombre Apellidos DNI nº
Dirección Teléfono E-mail
Localidad C.P. Provincia
Nº de licencia * Categoría Elegir categoria Junior Senior Veteranos
Marca de la motocicleta Cilindrada
* En caso de no disponer de licencia, se puede tramitar a través de nuestro motoclub, para lo que debéis descargar el archivo con la solicitud desde nuestra página web, y hacernos llegar el impreso junto con los documentos necesarios preferentemente por medio de un correo electrónico a la dirección inscripcionesxtreme@gmail.com , o a nuestra dirección de correo ordinario, antes del día 15 de Junio.
El importe de la inscripción será de 40 €. Debéis ingresar dicho importe en la siguiente cuenta que está a nombre del motoclub antes del día 27 Junio, fecha en que se cierra la inscripción, especificando claramente vuestros datos al efectuar el ingreso.
Entidad: La Caixa Nº de Cuenta: 2100 4135 19 2200001385
Es muy importante que nos proporcionéis un numero de teléfono o una dirección de correo electrónico para poder ponernos en contacto con vosotros en caso necesario.
En caso de abonar la inscripción de más de un piloto, debéis efectuar un ingreso por cada uno de ellos, especificando claramente los datos de cada piloto. El ultimo día para efectuar el ingreso es el día 27 de Junio. Los ingresos bancarios hechos con posterioridad a dicha fecha, no serán admitidos por la organización.
El piloto participante (el padre o tutor en caso de menores) declara conocer los Reglamentos Deportivos Motociclistas, así como conocer y someterse al Reglamento particular del ENDURO X-TREME GORDEXOLA 2009, asumiendo que todas las responsabilidades civiles y penales en que pueda incurrir, accidentes que sufriera, desperfectos que ocasione o se ocasionen por su participación y que no estén cubiertos por las Pólizas de Seguros suscritos por la organización o por la propia licencia federativa, son exclusivamente a su cargo, quedando por tanto libre de toda responsabilidad la Organización de la prueba. Asimismo el piloto, respetará en todo momento, la legislación actualmente en vigor sobre Tráfico, Circulación y Seguridad Vial, siendo el único responsable penal y civil de cuantas acciones cometa contra dicha legislación en el transcurso de la competición. También declara que la motocicleta que utilizará en esta competición cumple todos los requisitos que exige el Código de Circulación para transitar por Vías Públicas.
Acepto las condiciones
C/ Frontón nº 2, 5º C - CP 01470 Amurrio - Alava
